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剑河县民族中医院DIP应知应会内容时间：2023-05-09 1、什么是DIP : 区域点数法总额预算和按病种分值付费。 2、DIP病种分组的方法: 疾病诊断+治疗方式。 3、DIP 结算范围: 所有病种 ，除了:精神类疾病、康复类疾病、长期护理范围内疾病、零星报销、意外伤害、生育保险病种及统筹区外异地就医和国家、省、市规定按其他方式结算的病种。 4、技术标准: 国家医保局DIP病种分组、技术规范、病案首页编码。 5、信息标准: 国家医保局信息系统建设技术标准、结算清单、系统接口规范。 6、医院点数: 病例数*分值*系数。 7、区域点数: 州内所有医疗机构点数之和。 8、病种分值(RW)= (病种平均住院费用/基准病种次均住院费用) *基准病种次均住院费用为10000元; RW越高,付费金额也会越多。 9、医院系数：某定点医疗机构系数(测算值)=级别与功能定位系数x 50%+专科特色系数x 10%+病种结构系数x 10%+绩效考核系数x 15%+协议履行系数x 15%。 10、DIP 病种分组包括: 主目录(核心病种和综合病种组成)和辅助目录。 11、主目录: 病种组合所含病例数15例以上的病种组合为核心病种，15例以下的为综合病种。 12、核心病种：核心病种包含基层病种、中医病种和中医优势病种、日间手术病种等。 13、基层病种：分值不受医疗机构系数影响，实行同病同分值。 14、辅助目录: 根据诊断、治疗、行为规范等特异性特征进行区分。 15、每种疾病医保结算金额=分值*分值单价，该种疾病治疗成本不能超过结算金额，所以要调整成本结构，减少不必要的药品、耗材。 16、鼓励中医治疗: 在黔东南州中医病种和中医优势病种目录内，医疗机构采用纯中医或中医治疗为主的病种分值予以倾斜，倾斜比例根据实际情况确定。计算公式:中医病种和中医优势病种分值=按核心病种计算的分值x倾斜比例。遴选部分中医(民族医)类治疗病种与西医类治疗病种实行同病同效同价。 17、费用偏差病例分值: 费用低于病种支付标准50%的超低病例，按实支付；于病种支付标准2倍的超高病例，分值减1后支付。 ①医疗总费用为该病种分值支付标准2倍以上病例的分值=(医疗总费用+该病种分值支付标准-1) x该病种分值。 ②医疗总费用为该病种分值支付标准0. 5倍以下±姆种�=医疗总费用+该病种分值支付标准x该病种分值。 18、病种分值动态调整: 每年综合病种分值付费运行情况、病种数量和费用、医保支付制度评议组织意见等。 19、住院医疗费用总控: 不高于上年度20% ，超过部分不予支付，病例不纳入区域DIP结算分值范围。 20、州医保局DIP监管主要内容: 信息传输、病案质量、病种覆盖率、基金覆盖率、医保结算清、单上传率、医保结算清、单入组率、医保结算清、单准确率、编码高套率、编码低套率、病案抽查合格率、二次入院评、低标准入院评分、超长住院评、参保患者住院自费比、参保患者住、院次均费用、患者满意度得分、推诿患者等。 21、重点考核内容：费用合理性、低标准入院、分解住院、挂床住院、超医保支付范围、诊断与手术操作不符等行为。 22、结算原则: 区域总额、预算管理、病种赋值、月预结算、年度清算。结算金额=某定点医疗机构非基层病种x例数x分值x分值单价x系数(调整值)+基层病种x例数x分值分值单价+特病单议评审费用+异常病例计算费用(低于0.5倍分值以及高于2倍分值以上的病例)。 （1）未达到按DIP付费计算的80%的，则按实际发生统筹费用拨付； （2）达到按DIP付费计算的80%-90%的，按实际发生统筹费用的110%拨付； （3）达到按DIP付费计算的90% (不含)-100%(含)的，则按实际发生统筹费用，加上结余统筹费用的100%拨付； （4）达到按DIP付费计算的100% (不含) -110% (含)的，则按支付标准分值计算统筹费用，加上超支统筹费用的50%拨付。 （5）达到按DIP付费计算的110%以上，只分担5%， 即支付标准分值计算统，筹费用的基础上拨付105%，其余超支则不予进行分担。 23、DIP 支付下各职能科室主要任务: ( 1 )医保科的职责：政策掌握、指标解读、数据分析及指导，确保DIP付费下医院的补偿比不低于100% ; ( 2 )医务科的职责：平衡好质量与成本的关系，做好病组的临床路径，管控病组成本,减少病组的亏损; ( 3 )病案科的职责：确保病案能正确入组，编码准确； ( 4 )药剂科的职责：做好病组的合理用药； (5 )物资采购科的职责：病组的合理耗材使用； ( 6 )信息科的职责：配合做好数据提取,数据上传提供技术支持； (7 )财务处、绩效办的职责：做好成本数据归集、考核方案的优化调整。
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